Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

CERERE PRIVIND DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND	230		
PÂNƉ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL ŞI DEDUCEREA			
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA ÎN			
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV			
Anul			

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Nume														Iniţiala			Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală		
																	taălui																					
																																				
Prenume																																			
																						
																						E-mail					
Stradă																						
														Număr							
																			Telefon				

Bloc					Scară			Etaj		Ap.		Jude /Sector														

																									
Localitate																								
																					Fax					
											Cod poştal											

II. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE ÎN SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBŢINUTE LA FUNCŢIA DE BAZƉ

Denumirea			Sumă plătiă (lei)					
instituţiei de credit									

Documente de								
plată nr./dată							

III.	DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNƉ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003 

1. Bursa privata													

Contract nr./data													
							Documente de plată nr./data							
														
Sumă plătită (lei)													

2. Susţinerea unei entităţi nonprofit/unitate de cult				Cod de identificare fiscală a entiăţii						
													
Denumire entitate nonprofit/	ASOCIAŢIA ,,CUNUNA CARPAŢILOR DIN ÎNTORSURA BUZĂULUI,,	nonprofit/unitaţii de cult		29989777				
unitate de cult											
															
Cont bancar (IBAN)	RO14BRDE150SV21500381500		Sumă (lei)						

IV. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI

																Cod de identificare fiscală					
Nume, prenume/Denumire																								

																																					
																														
Stradă							Număr					Bloc				Scară		Etaj				Ap.					

Jude /Sector			Localitate								Cod poştal												

Telefon					Fax					E-mail													

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

Semnătură contribuabil				Semnătură împuternicit							

Loc rezervat organului fiscal										
	Nr. înregistrare:			Data:					

Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod  14.13.04.13